Примечание: числа в круглых скобках указывают на ссылки, которые можно найти в разделе «Ссылки».

Изоляция и группировка пациентов

Пациентов, колонизированных или инфицированных C. auris, следует изолировать в отдельной палате с собственным санитарным помещением, по возможности, или с отдельным туалетом, соблюдая меры предосторожности при контакте (см. раздел «Профилактика и контроль инфекций»). Наблюдалось сочетание с другими мультирезистентными микроорганизмами , особенно у пациентов, имевших в анамнезе поездки за границу.

Рекомендуется проводить скрининг на наличие соответствующих мультирезистентных микроорганизмов , включая энтеробактерии (CPE) и метициллинрезистентный золотистый стафилококк ( MRSA ) , исходя из известных факторов риска колонизации или установленных местных правил.

В случае выявления нескольких положительных результатов анализов, решения о формировании когорты должны приниматься на основе клинических и скрининговых микробиологических исследований.

По возможности следует выделить специальный персонал для ухода за пациентами, пораженными C. auris , особенно в случае вспышки заболевания.

Деизоляция

В настоящее время нет доказательств, подтверждающих целесообразность снятия изоляции с пациентов, у которых во время пребывания в больнице была обнаружена колонизация или инфекция C. auris , поскольку в этом контексте носительство, по-видимому, длится дольше.

Центры по контролю и профилактике заболеваний США ( CDC ) сообщают о случаях колонизации, сохраняющейся более года, и предполагают, что колонизация может сохраняться неопределенно долго, даже после лечения инвазивного заболевания. В Великобритании наблюдалось длительное сохранение колонизации у пациентов с положительным результатом на C. auris, в том числе после выписки из отделения интенсивной терапии.

Повторная госпитализация ранее положительного пациента

Было задокументировано непрерывное носительство C. auris в течение более года после первоначального выделения , а рутинный скрининг ранее положительных пациентов может давать ненадежные, периодически отрицательные результаты (8). Из-за неопределенности относительно того, как долго люди могут оставаться колонизированными, рекомендуется применять превентивный подход к изоляции пациентов при повторной госпитализации, если это возможно и целесообразно для ведения пациентов и больничных протоколов.

В исключительных случаях, если нехватка койко-мест ограничивает доступность изоляционных помещений, пациентов с ранее положительным результатом теста можно рассмотреть для деизоляции после того, как в течение нескольких лет будет наблюдаться стойкий отрицательный результат посева. Рекомендуется регулярно проводить скрининг деизоляционных пациентов с постоянной оценкой риска, включая анализ внешних факторов, которые могут способствовать повторному появлению инфекции (например, селективное давление антимикробных препаратов), и факторов, которые могут повысить риск инвазивного заболевания (таких как инвазивные медицинские или сосудистые катетеры).

Лечение инфицированного пациента с симптомами

Подход к первоначальному лечению кандидемии или инвазивного кандидоза, вызванного C. auris, остается таким же, как и при всех инвазивных кандидозах, и включает в себя контроль источника инфекции, контроль посевов крови и исключение поражения органов (25, 26).

Пациентов следует наблюдать за клиническим улучшением, с последующими посевами и определением чувствительности, поскольку во время воздействия препарата может развиться резистентность. Это включает в себя мониторинг неэффективности лечения и позднего микробиологического рецидива (27, 28).

Учитывая выявленные закономерности резистентности к противогрибковым препаратам у всех известных клад C. auris , терапией первой линии остается эхинокандин, до проведения тестирования чувствительности. Большинство изолятов C. auris , описанных во всем мире, устойчивы к флуконазолу, поэтому флуконазол не следует использовать для лечения или снижения дозы. Липосомальный амфотерицин рекомендуется пациентам, инфицированным устойчивыми к эхинокандинам штаммами C. auris, тем, у кого лечение оказалось неэффективным или произошел прорыв инфекции на фоне приема эхинокандина, или тем, у кого инфекция локализуется в местах, плохо проницаемых для эхинокандинов (например, ЦНС или глаза). При кандидозе ЦНС рекомендуется комбинированная терапия липосомальным амфотерицином и флуцитозином (25).

В настоящее время недостаточно доказательств для рекомендации комбинированной терапии всем пациентам с инвазивной инфекцией, вызванной C. auris . Исследования in vitro, в том числе на мультирезистентных изолятах C. auris , подтверждают необходимость дальнейших доклинических и клинических исследований комбинированной терапии с использованием существующих и новых противогрибковых препаратов (29–35). В настоящее время комбинированная терапия может быть рассмотрена у пациентов с рефрактерной к эхинокандинам или рецидивирующей инфекцией, особенно в очагах со сниженной проницаемостью эхинокандинов (перитонеальная жидкость) (36). Противогрибковый препарат флуцитозин демонстрирует активность против многих изолятов C. auris ; однако его следует использовать только в комбинации, а не добавлять в качестве монопрепарата к неэффективной схеме лечения, поскольку резистентность развивается быстро.

Существует несколько новых противогрибковых препаратов, находящихся на разных стадиях разработки, включая новые препараты первого класса (37–39). Они могут предложить дополнительные варианты лечения инфекций, вызванных C. auris , особенно для новых штаммов с панрезистентностью, которые появятся на рынке.

 Устойчивость к противогрибковым препаратам чаще наблюдается у изолятов из брюшной полости по сравнению с изолятами из культур крови. Учитывая потенциал возникновения устойчивости к эхинокандинам во время лечения, рекомендуется повторное тестирование чувствительности нескольких изолятов в течение определенного времени. Для получения подробных схем лечения следует обратиться к « Глобальному руководству по диагностике и лечению кандидоза » (25).

Врачи должны принимать решения в каждом конкретном случае в зависимости от локализации инфекции. В сложных случаях следует обратиться за консультацией по поводу лечения инфекции, вызванной C. auris, к врачам-специалистам в области микологии или в референс-лаборатории.

Инвазивный кандидоз новорожденных, вызванный C. auris

Инвазивный кандидоз новорожденных сопряжен с высоким риском диссеминированного заболевания, включая поражение ЦНС . Кандидозный менингоэнцефалит встречается в 15–20% случаев инвазивного кандидоза и может способствовать повышению смертности и долгосрочным нарушениям нейропсихического развития (25). Принципы лечения аналогичны таковым у взрослых.

В Великобритании колонизация новорожденных Clostridium auris остается редким явлением, и инвазивные инфекции не регистрировались. На международном уровне препараты амфотерицина B традиционно являются препаратами выбора для лечения инвазивного кандидоза, вызванного Clostridium auris, у новорожденных из-за их проникновения в ЦНС . Учитывая, что показатели резистентности Clostridium auris к амфотерицину B приближаются к 20%, эхинокандины – особенно каспофунгин и микафунгин – рекомендуются в качестве эмпирического лечения выбора для новорожденных в Великобритании. Эхинокандины все чаще используются для лечения инвазивного кандидоза у новорожденных, и все больше данных подтверждают их безопасность и эффективность (25, 40, 41).

Деколонизация и антисептика кожи

Не существует установленных стандартных протоколов деколонизации пациентов с C. auris , и доказательная база не поддерживает рутинную деколонизацию (42). Клинический опыт на сегодняшний день показывает, что колонизация может сохраняться, несмотря на различные подходы, и ее трудно искоренить, что делает стратегии профилактики и контроля инфекций ( ПКИН ) особенно важными. Сохранение колонизации также может быть связано с повторной колонизацией из окружающей среды.

Согласно данным исследований in vitro, C. auris чувствителен к хлоргексидину, однако его активность может зависеть от состава, концентрации биоцида, наличия спирта и времени контакта (43–45). Дезинфекция кожи хлоргексидином (дважды в день салфетками с 2% глюконатом хлоргексидина или один раз в день водным раствором 4% глюконата хлоргексидина), полоскание рта 0,2% раствором хлоргексидина и/или использование пропитанных хлоргексидином подушечек для мест выхода сосудистых катетеров могут рассматриваться в каждом конкретном случае, например, для определенных процедур высокого риска или групп пациентов, или в условиях, когда продолжается передача инфекции, несмотря на другие меры и вмешательства по инфекционному контролю . Однако в литературе задокументированы случаи неэффективности этого подхода (46). Продукты на основе октенидина также продемонстрировали эффективность in vitro (25).

Имеются ограниченные данные об использовании местного нистатина и тербинафина для деколонизации (47). Это может быть рассмотрено для целенаправленного лечения мест высокого риска, таких как места введения венозных канюль. Препарат, включая неактивные вещества, следует проверить на совместимость с устройством. Особое внимание следует уделять известным местам носительства, таким как подмышечная впадина, паховая область и промежность. После каждого мытья пациенту следует предоставлять чистое постельное белье, одежду и полотенца.

Для антисептики кожи перед инвазивными процедурами, такими как установка катетеров или хирургические вмешательства у пациентов с колонизацией, можно использовать как спиртосодержащие препараты хлоргексидина, так и препараты повидон-йода, чтобы снизить риск инвазивной инфекции. Для оптимизации эффективности следует соблюдать время контакта, указанное производителем. Использование защитных дисков, пропитанных хлоргексидином, для внутрисосудистых катетеров центрального расположения и артериальных линий может быть полезно для минимизации риска инвазивной инфекции, хотя и не является специфическим средством против C. auris (48).

рациональное использование противомикробных препаратов

Длительное воздействие антибиотиков широкого спектра действия и противогрибковых препаратов является выявленным фактором риска колонизации и инфицирования C. auris (49, 50). Важно обеспечить внедрение и оптимизацию программ рационального использования антибиотиков и противогрибковых препаратов в медицинских учреждениях (51). Мероприятия по рациональному использованию противогрибковых препаратов привели к улучшению результатов лечения, профиля безопасности и побочных эффектов, снижению затрат и времени до начала эффективной терапии, а также к уменьшению потребления противогрибковых препаратов (52–54).

В условиях вспышек заболеваний рекомендуется уделять дополнительное внимание мероприятиям по рациональному использованию противомикробных препаратов.

Меры по снижению воздействия антимикробных препаратов широкого спектра действия включают:

• локальный пересмотр рекомендаций и практики назначения лекарств
• обеспечение кратчайшего эффективного необходимого курса
• надлежащее использование диагностических методов и биомаркеров для определения начала и продолжительности антимикробной терапии.
• Оптимизация перехода с внутривенного ( ВВ ) введения антимикробных препаратов на пероральный прием для сокращения использования инвазивных линий и устройств.

Меры по снижению воздействия противогрибковых препаратов включают в себя:

• Обзор рекомендаций по противогрибковому лечению для обеспечения надлежащего лечения C. auris
• Обзор рекомендаций по противогрибковой профилактике, в частности, использования триазолов, которые связаны с повышенным риском заражения C. auris.
• проведение специальных обходов по рациональному использованию противогрибковых препаратов в затронутых отделениях или подразделениях, если это еще не является рутинной процедурой.

коммуникация с пациентами

Пациентов следует подробно проинформировать о их состоянии и проконсультировать о том, как предотвратить как дальнейшую передачу инфекции, так и проникновение возбудителя в раны или другие поврежденные участки кожи. Для пострадавших пациентов и их родственников доступна информационная брошюра.

Английский язык может не быть для пациента родным или знакомым, поэтому информация о пациенте должна быть доступна ему удобным для него способом.

Информация о колонизации или инфицировании Clostridium auris должна быть четко видна в медицинской карте пациента и включена в любое выписное эпикриз или документы о переводе пациента. В случае перевода пациента информация также должна быть передана непосредственно представителям по инфекционному контролю в принимающей больнице или учреждении по уходу на дому, таком как учреждения поддерживаемого проживания, учреждения содержания под стражей, дома престарелых, психиатрические учреждения, а также учреждения по уходу за людьми с ограниченными интеллектуальными возможностями и людьми трудоспособного возраста.

Если после выписки или перевода пациента становятся известны положительные результаты анализов, эту информацию следует передать в принимающую больницу, учреждение по уходу или врачу общей практики для дальнейшего информирования пациента и принятия соответствующих мер в области общественного здравоохранения.