Данный документ содержит информацию о взятии, отправке и обработке клинических образцов у пациентов с подозрением на зоонозный (приобретенный от птиц, млекопитающих или других животных) грипп А любого подтипа.

Данное руководство предназначено для врачей и медицинских работников, групп по охране здоровья и клинических диагностических лабораторий как государственного, так и частного сектора.

В мире среди диких птиц циркулирует широкий спектр подтипов вируса гриппа А. В настоящее время наиболее часто выявляемым подтипом птичьего гриппа с зоонозным потенциалом является A(H5) . Актуальную информацию о ситуации с птичьим гриппом в Великобритании можно найти на сайте Агентства по здоровью животных и растений . Вирусы гриппа могут спорадически инфицировать различные виды млекопитающих и являются эндемичными для свиней, поэтому история контакта с предполагаемым случаем заболевания человека выходит за рамки птиц.

Диагностическое тестирование на подтип A(H5) доступно в клинических сетевых лабораториях Агентства по безопасности здравоохранения Великобритании ( UKHSA ) ( CNL ), а подтверждающее тестирование и характеристика проводятся в Национальной референс-лаборатории по гриппу в Отделе респираторных вирусов в Колиндейле.

Имеется информация о том, когда следует подозревать случай зоонозного гриппа, а также о  классификации контактных лиц, заболевших зоонозным гриппом, и рекомендациях по дальнейшему наблюдению .

Кому следует сообщать о проведении тестирования

Врачи, выявившие пациентов, соответствующих критериям диагностики, должны в первую очередь связаться с местными службами инфекционного контроля, микробиологии или вирусологии Национальной службы здравоохранения (NHS) и местной группой по защите здоровья ( HPT ). Они предоставят рекомендации по дальнейшим действиям, включая тестирование и лечение данного случая.

Специалист по инфекционным заболеваниям или группа по защите здоровья, занимающаяся лечением человека с подозрением на зоонозный грипп, должны связаться с соответствующей клинической сетевой лабораторией UKHSA, чтобы обсудить необходимость проведения тестирования, и если тестирование рекомендуется, они должны связаться с врачами, чтобы обеспечить получение необходимого минимального набора диагностических образцов .

Специалисты по профилактике острых респираторных инфекций должны информировать группу по острым респираторным инфекциям UKHSA при подозрении на зоонозную инфекцию гриппа (по адресу acute.respiratory@ukhsa.gov.uk ) или, если это происходит в нерабочее время, позвонить дежурному консультанту управления по возникающим и эпидемическим инфекциям ( EEI ).

Стратегия тестирования на подозрение на зоонозный грипп

Диагностическое тестирование на зоонозный грипп следует проводить у лиц с симптомами, которые могли подвергнуться воздействию зоонозного гриппа от птиц или млекопитающих в Великобритании или за рубежом, в соответствии с критериями, описанными в руководстве «Управление случаями передачи зоонозного гриппа от человека к человеку и контактами с ними в Англии».

Первичная диагностика образцов от пациентов с подозрением на птичий грипп A(H5) или другие зоонозные инфекции гриппа должна проводиться в клинических сетевых лабораториях UKHSA ( CNL ) ( см. список CNL ниже ). CNL проводят типирование и субтипирование вируса гриппа A с помощью амплификации нуклеиновых кислот ( NAAT ). Вирусы гриппа A постоянно эволюционируют, поэтому диагностические возможности тестов CNL регулярно проверяются. Отрицательный результат местного теста на грипп A сам по себе не может исключить зоонозный грипп в случае подозрения на заболевание при наличии соответствующей истории контакта с возбудителем. Клинические сетевые лаборатории принимают образцы для тестирования только в том случае, если пациент соответствует критериям заболевания или после обсуждения с местным врачом необходимости тестирования. Если первоначальные тесты на зоонозный грипп отрицательны, и у пациента в течение 14 дней после контакта появляются новые соответствующие симптомы, следует повторить процедуру отбора проб и тестирования.

Отбор проб для диагностического тестирования зоонозного гриппа

При взятии образцов убедитесь, что вы используете минимально необходимые средства индивидуальной защиты ( СИЗ ), и что все образцы помечены именем и датой рождения пациента, а также датой и анатомическим местом взятия образца. Немаркированные образцы не подлежат обработке.

После консультации с микробиологом или вирусологом CNL клиническая группа должна взять следующие образцы специально для тестирования на птичий грипп A(H5) и другие зоонозные инфекции гриппа.

1. Всем пациентам необходимо взять 2 образца из верхних дыхательных путей (предпочтительнее использовать комбинированные мазки из носа и горла или носоглотки для выявления вируса, или аспират из носоглотки, если мазки из носа и горла получить невозможно). После взятия образца поместите тампоны в транспортную среду для вирусов (VTM). Не используйте среду, содержащую инактивирующий агент.
2. Если это возможно и соответствует симптомам пациента или клиническому обследованию, возьмите образец из нижних дыхательных путей, по возможности два образца (мокроту или аспират из эндотрахеальной трубки, если пациент интубирован), в дополнение к образцам из верхних дыхательных путей. Не используйте среду, содержащую инактивирующий агент.
3. При конъюнктивите следует взять 2 мазка с конъюнктивы, помимо образцов из верхних дыхательных путей. Если симптомы поражают оба глаза, следует взять по 2 мазка с каждого глаза. После взятия мазков с конъюнктивы их следует поместить в транспортную среду для вирусов (VTM). Не используйте среду, содержащую инактивирующий агент.

Все образцы следует отправлять в CNL . Не отправляйте образцы напрямую в RVU .

CNL будет использовать один образец для тестирования, а второй сохранит. CNL перешлет сохраненный образец в RVU , если потребуется подтверждающее тестирование.

При необходимости проведения местных анализов следует собрать дополнительные образцы.

Какие тесты будут проведены?

В CNL будут использоваться тесты на амплификацию нуклеиновых кислот для выявления гриппа А, включая специфические тесты на подтипы H5, сезонный H1 и H3. Тестирование на подтип H5 необходимо проводить, даже если результат теста на грипп А отрицательный.

Также могут быть проведены дополнительные исследования на другие распространенные вирусные причины инфекций дыхательных путей. Если потребуются какие-либо дополнительные анализы, пожалуйста, обсудите это с клиническим нейрологическим специалистом во время направления на обследование. Если рассматриваются альтернативные диагнозы и направляются образцы для исследования других инфекций, их необходимо упаковать с отдельными бланками запросов на анализ. Всегда информируйте каждую лабораторию о риске заражения патогенами HG3/4.

Если направляющая лаборатория Национальной службы здравоохранения (NHS) решает проводить собственное тестирование на респираторные вирусы (в дополнение к запросу на тестирование на зоонозный грипп в CNL ), необходимо провести местную оценку рисков при работе с предполагаемым возбудителем CL3 и соблюдать соответствующие меры охраны здоровья и безопасности.

После инактивации аликвоты образцов могут обрабатываться в лаборатории CL2 для молекулярного анализа.

Специализированное тестирование на подтипы зоонозных вирусов гриппа (включая птичьи и млекопитающие), отличных от вируса гриппа A(H5), в центрах клинической диагностики (ЦКЛ) недоступно . При подозрении на заражение зоонозным гриппом, отличным от A(H5), следует придерживаться тех же рекомендаций по отбору проб и тестированию: образцы следует направлять в ЦКЛ , а дежурный микробиолог или вирусолог ЦКЛ UKHSA свяжется с Отделом респираторных вирусов ( RVU ) Колиндейл, чтобы организовать соответствующую диагностику.

Транспортировка образцов в клинические лаборатории сети для диагностики зоонозного гриппа.

Подробные адреса каждой из лабораторий, проводящих анализы на зоонозный грипп (лаборатории клинической сети или лаборатории, сотрудничающие с Национальной службой здравоохранения Великобритании), указаны в Таблице 1 и на веб-сайте лабораторий общественного здравоохранения .

Все образцы для тестирования на грипп следует отправлять в CNL . Не отправляйте образцы напрямую в RVU . При необходимости CNL перешлет образцы в RVU .

Высокопатогенные вирусы птичьего гриппа A(H5) и некоторые другие зоонозные вирусы гриппа относятся к группе опасности 3 по классификации Консультативного комитета по опасным патогенам ( ACDP ). Диагностические образцы следует отправлять транспортом категории B (UN3373, инструкция по упаковке P650), четко указывая в сопроводительном документе, что образцы содержат предполагаемый патоген группы опасности 3, для обеспечения безопасного обращения при получении.

Укажите контактные данные вашей клинической лаборатории для целей телефонного и бумажного предоставления отчетов. Необходимо указать номер телефона для связи в нерабочее время.

Образцы следует отправлять через систему DX Transfer или курьерской службой в зависимости от срочности и сроков.

Ответственность за бронирование и оплату транспортировки несет направляющая лаборатория.

Сообщение о результатах теста на грипп

Результаты анализа CNL должны быть предоставлены в течение 24 часов с момента получения образца в испытательной лаборатории.

Сотрудники CNL обязаны информировать направляющий клинический центр, группу по защите здоровья и группу по острым респираторным инфекциям UKHSA о результатах, в том числе посредством срочной телефонной связи с направляющим клиническим центром.

Соответствующая клиническая группа, запросившая анализы, должна быть доступна для получения результатов.

В процессе тестирования CNL могут быть получены отрицательные, положительные или неубедительные результаты на наличие вируса гриппа А зоонозного происхождения, а также на наличие других респираторных вирусных патогенов.

В случае предположительно положительного результата теста на зоонозный грипп, медицинское учреждение NHS должно уведомить дежурного сотрудника NHS England по вопросам готовности, устойчивости и реагирования в чрезвычайных ситуациях ( EPRR ) для обсуждения немедленной активации сети по борьбе с инфекционными заболеваниями, передающимися половым путем (HCID). В случае нового гриппа или гриппа, классифицируемого как HCID, сеть, по возможности, переместит пациента или пациентов в специализированные учреждения или окажет поддержку в их дальнейшем лечении на местном уровне, если это необходимо. 

Вопросы клинического и инфекционного контроля обследованного лица, а также меры общественного здравоохранения, соответствующие каждому результату, будут обсуждаться с направляющим инфекционистом или другой клинической группой. Это будет включать противовирусное лечение и необходимость проведения дополнительных исследований.

В случае предположительно положительного результата на птичий грипп A(H5) или если результаты тестирования на зоонозный грипп неубедительны, медицинскому центру UKHSA CNL следует связаться с RVU для организации отправки образцов для подтверждающего тестирования, следуя рекомендациям для медицинских центров CNL, обращающихся в RVU .

Направление образцов от людей с предполагаемым положительным результатом на птичий грипп A(H5) или подозрением на другие зоонозные инфекции в Отдел респираторных вирусов: рекомендации для клинических лабораторий сети UKHSA.

Обо всех образцах с предполагаемым положительным результатом на птичий грипп A(H5) или другой зоонозный грипп A необходимо сообщить в RVU по телефону, и должны быть приняты меры для срочной пересылки образцов для подтверждающего тестирования и характеристики вируса, включая полногеномное секвенирование.

В случаях, когда результаты тестирования на зоонозный грипп оказались неубедительными, или когда были получены отрицательные образцы на грипп A(H5), но сохраняются клинические подозрения, или есть подозрение на заражение другим зоонозным гриппом (не A(H5)), клиническим нейрологам следует связаться с региональным центром тестирования (RVU ) для обсуждения соответствующих методов тестирования и направления образцов.

Связаться с RVU можно в рабочее время с понедельника по пятницу, с 09:00 до 17:00, по следующим контактным данным:

• 020 8327 7125
• 020 8327 7002
• 020 8327 6017

В случае оказания помощи в нерабочее время обратитесь за консультацией к дежурному консультанту по эпидемиям и новым инфекционным заболеваниям ( EEI ).

После обсуждения с RVU образцы следует отправлять транспортом категории B, соответствующим образом упакованными, с четкой маркировкой, указывающей на срочный образец с подозрением на патоген группы опасности 3. Для транспортировки можно использовать обычную ежедневную систему DX или, при необходимости, специализированные курьерские службы в нерабочее время.

В пакет документов необходимо включить заполненную форму направления E73 .

Необходимо отправить все имеющиеся оригинальные клинические образцы или образцы, собранные для анализа (минимум 400 микролитров ( мкл ), в идеале 600 мкл или более в транспортной среде для вирусов, не лизированной и не инактивированной). В случае меньшего объема или отсутствия клинического материала, обратитесь в RVU за дополнительной консультацией.

В случаях, когда результаты анализа на грипп типа А не позволяют определить его подтип, и пациент не соответствует критериям клинического подозрения на зоонозную инфекцию гриппа, следует обратиться к рекомендациям RVU по направлению на обследование на сезонный грипп и использовать соответствующую форму направления на обследование на сезонный грипп .

Сообщение о результатах подтверждающих тестов на птичий грипп A(H5) или другие зоонозные инфекции

RVU будет сообщать все результаты подтверждающих тестов, как положительные, так и отрицательные, по телефону в направляющую лабораторию (например, в лабораторию тестирования CNL ).

В рабочее время необходимо уведомить группу по лечению острых респираторных инфекций по телефону (а затем по электронной почте). В нерабочее время следует уведомить дежурного консультанта EEI по телефону. Местный тест на инфекционные заболевания будет обновлен группой по лечению острых респираторных инфекций, если результаты получены в рабочее время, или консультантом EEI вне рабочего времени.

Ключевые контакты

Найдите контактную информацию местных групп по защите здоровья населения .

Таблица 1. Лаборатории UKHSA и сотрудничающие с ней клинические сети NHS.

Регион/ HPT	Первичная контактная лаборатория	Лаборатория вторичного контакта
Мидлендс	Региональная лаборатория общественного здравоохранения Мидлендса ( UKHSA Бирмингем)	н/д
Юго-Восток	Юго-восточная лаборатория общественного здравоохранения (Саутгемптон)	Юго-западная региональная лаборатория общественного здравоохранения ( UKHSA Бристоль)
Юго-Запад	Юго-западная региональная лаборатория общественного здравоохранения ( UKHSA Бристоль)	н/д
Восточная Англия	Региональная лаборатория общественного здравоохранения Восточной Англии ( UKHSA Кембридж)	н/д
Лондон	Региональная лаборатория общественного здравоохранения Восточной Англии ( UKHSA Кембридж)	н/д
Северо-Восток	Северо-восточная лаборатория общественного здравоохранения (Ньюкасл)	Северо-западная региональная лаборатория общественного здравоохранения ( UKHSA Manchester)
Северо-Запад	Северо-западная региональная лаборатория общественного здравоохранения ( UKHSA Manchester)	н/д
Йоркшир и Хамбер	Лаборатория общественного здравоохранения Йоркшира и Хамбера (Лидс)	Северо-западная региональная лаборатория общественного здравоохранения ( UKHSA Manchester)

Таблица 2. Национальные команды UKHSA

Отделение респираторных вирусов, Колиндале

Электронная почта: rvu.incidentresponse@ukhsa.gov.uk

Телефон:

• 020 8327 7125
• 020 8327 7002
• 020 8327 6017

Отделение острых респираторных инфекций

Электронная почта: acute.respiratory@ukhsa.gov.uk

Телефон: 020 8200 4400 (попросите соединить вас со старшим дежурным офицером ARI)

дежурный консультант по эпидемиям и новым инфекционным заболеваниям      

Нет электронной почты

Телефон: 020 7123 0333

Результаты: определения и действия для национальных клинических лабораторий UKHSA.

Положительный результат на вирус птичьего гриппа A(H5)

Если CNL получает предварительно положительный результат на птичий грипп A(H5) независимо от результатов типирования или субтипирования других вирусов гриппа A и независимо от обнаружения других респираторных патогенов, крайне важно оперативно сообщить об этом, чтобы можно было принять меры по контролю в области общественного здравоохранения. Для планирования действий в случае предварительно положительных результатов потребуется группа по управлению инцидентами. См. раздел о направлении предварительно положительных результатов в RVU для получения рекомендаций по направлению образцов.

птичий грипп A(H5) отрицательный

Если результаты анализов показывают, что образец отрицательный на грипп А И субтипирование птичьего гриппа А(H5) отрицательное, то лечение пациента следует проводить в соответствии с результатами других соответствующих анализов. Если результаты анализов положительные на грипп А и субтипированы как сезонный A(H3) или A(H1) (без несоответствия Ct), И субтипирование A(H5) отрицательное, то лечение пациента следует проводить так же, как и при сезонном гриппе, с учетом результатов других соответствующих анализов.

Примечание: образцы от лиц с сезонным H3 или H1-положительным результатом, подвергшихся воздействию птичьего гриппа, по-прежнему следует направлять в RVU для полногеномного секвенирования в соответствии с обычными рекомендациями по направлению на сезонное обследование .

Если были получены соответствующие образцы и вероятна альтернативная диагностика, то птичий грипп A(H5) можно считать исключенным. Если сохраняется клиническое подозрение на птичий или другой зоонозный грипп у пациента, включая возможность коинфекции, дежурный микробиолог или вирусолог UKHSA  CNL должен связаться с RVU для обсуждения результатов и вариантов дальнейшего тестирования.

Результаты тестирования на птичий грипп неоднозначны.

Неоднозначные результаты могут быть любыми из следующих:

• Положительный результат на вирус гриппа А, но отрицательный результат на сезонные субтипы A(H1)/A(H3) и A(H5) (вирус гриппа А не поддается субтипированию).
• отрицательный результат на вирус гриппа А и положительный результат на сезонный субтип A(H1)/A(H3).
• Положительный результат на вирус гриппа А и положительный результат на сезонное субтипирование A(H1)/A(H3), но со значительным несоответствием порогового значения цикла ПЦР (Ct) (>5 раз разница в Ct между типированием и субтипированием).

Образцы, в которых не удалось определить субтип вируса гриппа А, или образцы с расходящимися результатами между обнаружением и определением субтипа вируса гриппа А, могут указывать на зоонозные вирусы гриппа, требующие срочного исследования. Эти результаты также могут свидетельствовать о проблемах с эффективностью анализа сезонных вирусов гриппа, требующих дальнейшего исследования.

В случаях получения неоднозначных результатов их следует обсудить с региональным отделением ветеринарной медицины для дальнейшего исследования, как указано в документе «Направление образцов на анализы на грипп в региональное отделение ветеринарной медицины» , UKHSA Colindale . Пациента следует продолжать лечить как подозрение на птичий или зоонозный грипп до получения окончательного результата, если только не установлен четкий альтернативный диагноз и не исключена двойная патология.