Основные сообщения

Медицинские работники, особенно врачи первичной медико-санитарной помощи, играют очень важную роль как в профилактике, так и в борьбе с туберкулезом ( ТБ ) — в первую очередь путем быстрого распознавания и направления подозрительных случаев на вторичную медико-санитарную помощь, а также путем поддержки пациентов во время длительного лечения.

Рассмотрите риск развития активной  формы туберкулеза  у людей, недавно прибывших в Великобританию, особенно из стран с высоким уровнем заболеваемости или у тех, у кого могут быть другие факторы риска, связанные с туберкулезом , и организуйте проведение  скрининга на туберкулез по мере необходимости.

Тестирование на латентный туберкулез следует предлагать лицам в возрасте от 16 до 35 лет, прибывшим в Англию в течение последних 5 лет и родившимся или прожившим более 6 месяцев в странах Африки к югу от Сахары или в странах, где заболеваемость туберкулезом составляет более 150 на 100 000 населения.

Поддерживать долгосрочную бдительность в отношении признаков и симптомов  туберкулеза  в группах риска, к которым относятся лица, родившиеся за пределами Великобритании (даже спустя много лет после прибытия), и их семьи, а также другие лица, имеющие связи с эндемичными странами.

У людей, не родившихся в Великобритании, вероятность развития внелёгочных форм  туберкулёза выше, чем у жителей Великобритании . Важно обращать внимание на признаки и симптомы, характерные для внелёгочного  туберкулёза .

Информируйте пациентов из группы риска о симптомах  туберкулеза и побуждайте их незамедлительно обращаться за медицинской помощью в случае их появления.

Предложите тестирование на ВИЧ всем, у кого диагностирован  туберкулез .

Фон

Болезнь

Туберкулез ( ТБ ) — инфекционное заболевание, вызываемое бактериями группы Mycobacterium tuberculosis. Заражение происходит преимущественно воздушно-капельным путём: люди с активной формой туберкулёза лёгких выдыхают инфекционные бактерии, которые затем могут попасть в дыхательные пути других людей.

Туберкулез развивается медленно. Период наибольшего риска развития заболевания приходится на ранний период после заражения, но обычно симптомы активной формы туберкулёза проявляются через несколько месяцев.

Однако туберкулезная инфекция может оставаться латентной в течение многих лет. Латентная туберкулезная инфекция ( ЛТИ ) — это бессимптомная, неинфекционная форма туберкулеза , которая может перейти в активную форму, приводя к появлению симптомов и потенциальной передаче инфекции . Примерно у 5–10% людей с ЛТИ в какой-то момент жизни, обычно в первые несколько лет после инфицирования, развивается активная форма заболевания.

Диабет увеличивает вероятность реактивации туберкулёза и в Великобритании чаще встречается у выходцев из Бангладеш, Пакистана и Индии, чем среди населения в целом. Другие заболевания или методы лечения, подавляющие иммунитет, такие как почечная недостаточность, химиотерапия или ВИЧ, также могут приводить к реактивации туберкулёза .

Хотя туберкулёз часто поражает лёгкие (лёгочный туберкулёз ), он может поражать и другие части тела (внелёгочный туберкулёз ) , такие как лимфатические узлы, кости и позвоночник, а также (редко) головной мозг и центральную нервную систему. Внелёгочные формы заболевания чаще встречаются среди населения, не родившегося в Великобритании, чем среди родившихся в стране.

Хотя туберкулёз часто поражает лёгкие (лёгочный туберкулёз ), он может поражать и другие части тела (внелёгочный туберкулёз ), такие как лимфатические узлы, кости и позвоночник, а также (редко) головной мозг и центральную нервную систему. Внелёгочные формы заболевания чаще встречаются среди населения, не родившегося в Великобритании, чем среди родившихся в стране.

Типичные симптомы туберкулеза легких включают:

• кашель более 3 недель – кашель с кровью в мокроте или слизи
• потеря веса – сначала медленная, затем ускоряющаяся по мере развития туберкулеза
• потеря аппетита
• высокая температура или лихорадка
• ночная потливость
• крайняя усталость или недостаток энергии

Внелегочный туберкулез может проявляться по-разному, включая локальную боль, и важно проявлять бдительность в отношении этого возможного диагноза у всех, кто может находиться в группе риска.

Обычно заразны только туберкулез легких и гортани. Люди с туберкулезом легких с положительным результатом микроскопии мазка мокроты («открытая») гораздо более заразны, чем люди с туберкулезом легких с отрицательным результатом микроскопии мазка мокроты (хотя люди с туберкулезом легких с отрицательным результатом микроскопии мазка мокроты также могут способствовать передаче инфекции). Для передачи туберкулеза обычно требуется тесный и длительный контакт, например, между людьми, проживающими в одном доме или в общежитии. Инфицированные пациенты с полной лекарственной чувствительностью обычно перестают быть заразными через 2 недели эффективного лечения .

Раннее выявление заразных лиц имеет решающее значение для прекращения передачи инфекции и искоренения туберкулеза .

См. Туберкулез и другие микобактериальные заболевания: диагностика, скрининг, лечение и данные .

Эпидемиология

Всемирная организация здравоохранения ( ВОЗ ) сообщила , что в 2021 году туберкулезом во всем мире заболели около 10,6 миллиона человек , и 1,6 миллиона человек умерли от этой болезни. По оценкам ВОЗ , у четверти населения мира может быть латентная туберкулезная инфекция ( ЛТИ ), что создает резерв для потенциального возникновения новых случаев заболевания.

По данным Глобального доклада ВОЗ о туберкулезе за 2022 год , большинство случаев туберкулеза в 2021 году было зарегистрировано в следующих регионах ВОЗ : Юго-Восточная Азия (45%), Африка (23%) и Западная часть Тихого океана (18%), меньшая доля — в Восточном Средиземноморье (8,1%), Америке (2,9%) и Европе (2,2%).

Туберкулез среди мигрантов

Люди, родившиеся в стране с высоким уровнем заболеваемости туберкулёзом, представляют одну из групп с наибольшим риском развития активной формы туберкулёза в Великобритании . В 2021 году большинство случаев туберкулёза в Англии (76,4%) приходилось на людей, родившихся за пределами Великобритании. Большинство случаев за пределами Великобритании были зарегистрированы на Индийском субконтиненте и в Африке. Индия, Пакистан, Румыния, Сомали и Эритрея вошли в пятёрку стран, где чаще всего рождаются люди с туберкулёзом среди населения, не родившегося в Великобритании.

Повышенный риск заболевания туберкулезом , наблюдаемый среди мигрантов, обусловлен не только воздействием туберкулеза до миграции в стране с высоким уровнем заболеваемости. Многочисленные и сложные факторы риска, связанные со страной происхождения, странами транзита и условиями жизни по прибытии в Великобританию, могут способствовать увеличению бремени туберкулеза . К этим факторам относятся воздействие туберкулеза , ВИЧ, недоедание, препятствия в доступе к медицинской помощи и ее использовании, охват вакцинацией, плохие условия жизни, стигматизация и маргинализация.

Лица, родившиеся за пределами Великобритании, могут сохранять риск развития заболевания в течение многих лет после прибытия в Великобританию. Подавляющее большинство (86%) случаев заболевания туберкулезом среди лиц, родившихся за пределами Великобритании, в 2021 году были зарегистрированы более чем через 2 года после въезда в Великобританию, при этом 44% случаев были зарегистрированы у лиц, прибывших в страну через 11 и более лет после въезда в страну.

Повышенному риску также подвергаются лица, родившиеся в Великобритании и поддерживающие связи со странами с высоким уровнем заболеваемости через социальные сети или путешествия .

Скрининг туберкулеза среди мигрантов

Стратегии борьбы с туберкулезом и его профилактики в Великобритании направлены на раннее выявление и лечение групп населения, подверженных особому риску заболевания туберкулезом , включая мигрантов из стран с высокой заболеваемостью. В соответствии с международными рекомендациями, в Великобритании действуют отдельные национальные программы скрининга для выявления активной и латентной формы туберкулеза у мигрантов. Мигранты из стран с высокой заболеваемостью могут пройти скрининг на активную форму туберкулеза до въезда в Великобританию и на латентную туберкулезную инфекцию после въезда в Великобританию. Однако на многих маршрутах мигрантов предварительный скрининг не проводится, и в таких ситуациях скрининг как на активную форму туберкулеза , так и на латентную инфекцию должен проводиться в Великобритании.

Более широкое предоставление услуг по скринингу туберкулеза определяется на местном уровне и зависит от приоритетности местных ресурсов. Условия предоставления услуг различаются, и практикующим врачам следует уточнять у местных уполномоченных информацию о доступных на месте услугах, которые могут включать выездные выездные мероприятия.

Также были открыты специальные официальные маршруты в Великобританию для мигрантов, имеющих на это право (например, из Афганистана или Украины). Учитывая специфику этих групп населения и маршрутов, для них разработаны специальные рекомендации по скринингу на туберкулез . Ссылки на них приведены в разделе «Ресурсы» ниже.

Скрининг на активную форму туберкулеза у мигрантов в Великобритании

Предварительное обследование на туберкулез – мигранты, прибывающие в Великобританию по официальным визовым маршрутам

Предварительное обследование на активный туберкулез легких является обязательным для мигрантов, подающих заявление на визу в Великобританию, планирующих пребывание в стране более 6 месяцев и проживающих в стране с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом (более 40 случаев на 100 000 населения). Обследование включает рентгенографию грудной клетки и оценку симптомов, а также может включать исследование мокроты. Лица с выявленным активным туберкулезом легких должны завершить лечение до получения визы. Дети до 11 лет не проходят рентгенографию грудной клетки, если только врач не сочтет это необходимым. Однако, если врач сочтет это необходимым, будет проведен анализ истории недавнего контакта с больным туберкулезом легких , а также обследование для выявления симптомов и физикальное обследование.

См. технические инструкции по туберкулезу в Великобритании .

Доступна информация о скрининге на туберкулез для заявителей на визу .

Предварительный скрининг не включает тестирование на латентную туберкулезную инфекцию ( ЛТИ ) или внелегочные заболевания. Мигранты из стран с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом остаются в группе повышенного риска в течение многих лет после прибытия в Великобританию. Поэтому врачи первичной медико-санитарной помощи должны быть бдительны к признакам и симптомам туберкулеза среди мигрантов.

Активный скрининг на туберкулез – мигранты, прибывающие неофициальными путями

Программа предварительной проверки охватывает только подгруппу мигрантов, которые прибывают по официальной визе и остаются в стране более 6 месяцев.

Мигранты, прибывающие неофициальными путями, не охвачены программой предварительного скрининга. Такие люди могут быть выходцами из стран с высоким уровнем заболеваемости и/или подвергаться сложным факторам риска, связанным с траекторией миграции, что ещё больше повышает их риск развития туберкулёза . Данные о миграции свидетельствуют о том, что численность этой группы растёт, они дольше остаются в Великобритании и часто живут вместе.

Поэтому Агентство по безопасности здравоохранения Великобритании ( UKHSA ) рекомендует в соответствии с международными рекомендациями (Европейского центра по контролю и профилактике заболеваний (ECDC)) и рекомендациями ВОЗ ( Всемирной организации здравоохранения ) мигрантам, прибывающим из стран с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом (более 40 случаев на 100 000 населения) и не охваченным программой предварительного скрининга, как можно скорее после прибытия предлагать пройти скрининг на активную форму туберкулеза . Этот скрининг следует начинать при первом обращении в медицинские учреждения или при регистрации в первичной медико-санитарной помощи.

Скрининг позволяет на ранней стадии выявлять больных активной формой туберкулеза , включая лекарственно-устойчивую , и начинать своевременное лечение, предотвращая дальнейшее распространение инфекции и предотвращая новые случаи. Это согласуется с программой предварительного скрининга и обеспечивает паритет между группами мигрантов.

Скрининг активного заболевания должен включать:

• дети старше 11 лет и (небеременные) взрослые: проверка симптомов, рентген грудной клетки и, при необходимости (если человек кашляет и может откашливать мокроту), оценка мокроты
• дети в возрасте 11 лет и младше: проверка симптомов при первом обращении в медицинское учреждение
• беременные женщины: проверка симптомов и анализ мокроты при необходимости

Если у человека наблюдаются симптомы или отклонения на рентгеновском снимке, его следует направить на соответствующую специализированную оценку и обследование в течение одного рабочего дня в соответствии с рекомендациями Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи ( NICE ) по туберкулезу .

Ни тесты TST (реакция Манту), ни тесты на высвобождение гамма-интерферона ( IGRA ) не следует использовать для исключения активной формы туберкулеза у взрослых и детей.

См. руководство UKHSA по скринингу туберкулеза .

Имеются данные по показателям заболеваемости туберкулезом по странам .

Скрининг на активную форму туберкулеза – мигранты, прибывающие по определенным маршрутам переселения, перемещения и гуманитарной помощи

Мигранты из стран с высоким уровнем заболеваемости, которые подвергаются вынужденной миграции, могут прибывать по поддерживаемому правительством пути гуманитарной помощи или программе переселения (например, Программа переселения и переселения афганцев 2021 года, Программа помощи украинским семьям 2022 года) или в результате массовой эвакуации (эвакуация Великобритании из Судана 2023 года). Учитывая быстрые сроки, связанные с перемещением этих лиц в Великобританию, обычное требование о предварительном скрининге перед въездом обычно невыполнимо. В этих обстоятельствах UKHSA рекомендует проводить скрининг на активную форму туберкулеза как можно скорее в районе проживания мигрантов. У этих групп населения могут быть особые характеристики, повышающие риск заболевания туберкулезом , и это может привести к дополнительным рекомендациям по смягчению последствий ( раздел «Ресурсы») .

Скрининг на латентную туберкулезную инфекцию ( ЛТИ )

В рекомендациях NICE и плане действий UKHSA и NHS England (NHSE) на 2021–2026 годы рекомендуется проводить скрининг на ЛТБИ для лиц, впервые прибывших из регионов с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом .

См. руководство по скринингу латентной туберкулезной инфекции .

Тестирование и лечение ЛТБИ

Данные свидетельствуют о том, что в странах с низкой заболеваемостью, таких как Англия, большинство случаев активного туберкулеза у мигрантов обусловлено реактивацией латентной туберкулезной инфекции (ЛТБИ) . Имеются данные о том, что скрининг на ЛТБИ среди лиц, прибывающих из регионов с заболеваемостью туберкулезом более 150 на 100 000 населения, экономически эффективен .

Поэтому тестирование на ЛТБИ с помощью единого теста IGRA должно быть предложено всем мигрантам, соответствующим следующим критериям:

• от 16 до 35 лет
• прибыл в Англию за последние 5 лет (включая въезд через другие страны)
• родились или прожили более 6 месяцев в странах Африки к югу от Сахары или в странах, где заболеваемость туберкулезом составляет более 150 на 100 000 населения.
• отсутствие истории туберкулеза или латентной туберкулезной инфекции (клиническая оценка на предмет нового контакта)
• ранее не проходил(а) обследование на ЛТБИ в Великобритании

Для содействия этому в Англии (по заказу Национальной службы здравоохранения Великобритании) была создана программа тестирования и лечения ЛТБИ для мигрантов из стран с высоким уровнем заболеваемости. Однако в настоящее время программа скрининга ЛТБИ в рамках NHSE доступна только в регионах Англии с самым высоким уровнем заболеваемости туберкулезом , хотя в некоторых регионах действуют местные программы скрининга ЛТБИ для мигрантов в соответствии с рекомендациями Национального института здравоохранения Великобритании (NICE ) .

В регионах, где тестирование и лечение ЛТБИ не проводятся в рамках программы, скрининг на ЛТБИ по-прежнему рекомендуется. Специалисты могут уточнить доступные на месте протоколы у своих местных уполномоченных. Тесты IGRA можно запросить непосредственно в первичной медицинской помощи (там, где они существуют) или, при необходимости, по направлению в местную противотуберкулезную службу.

Пациентов с положительным результатом скрининга на ЛТБИ следует направлять в местную специализированную противотуберкулезную службу для лечения.

Информирование пациентов о симптомах реактивации и необходимости быстрого медицинского обследования также важно для снижения распространения активной формы туберкулеза .

См. руководство по тестированию и лечению латентной формы туберкулеза для мигрантов .

Также доступны алгоритм внедрения тестирования и лечения ЛТИ и краткое введение в тестирование и лечение ЛТИ .

См. показатели заболеваемости туберкулезом по странам .

Тестирование на ВИЧ и туберкулез

NICE рекомендует включать скрининг новых пациентов на туберкулез в более масштабные программы скрининга новых пациентов, связанные с местными службами. Врачи общей практики могут использовать эту возможность для предложения тестирования на ВИЧ одновременно со скринингом на латентную туберкулезную инфекцию, если это целесообразно, особенно для жителей стран, где распространена двойная инфекция ВИЧ и туберкулеза . Тестирование на латентную туберкулезную инфекцию также можно сочетать с другими медицинскими обследованиями, например, на гепатиты B и C, при необходимости.

Тестирование на ВИЧ должно быть предложено всем, у кого диагностирован туберкулез . Любой человек, у которого известно, что он ВИЧ-инфицирован, должен быть направлен в службу поддержки ВИЧ-инфицированных для дальнейшей оценки риска.

Уход

В Великобритании бригады специалистов вторичной медицинской помощи ведут больных туберкулезом , включая лечение активной формы заболевания, в соответствии с рекомендациями Национального института здравоохранения и онкологии (NICE) . Эти бригады состоят из врачей, медсестер, фармацевтов, социальных работников и выездных работников, имеющих опыт в лечении туберкулеза .

Лечение включает комбинированный курс антибиотиков в течение как минимум 6 месяцев под наблюдением специалистов. Завершение лечения крайне важно для достижения полного выздоровления пациента и предотвращения развития устойчивости к антибиотикам.

Терапия под непосредственным наблюдением (DOT) традиционно рекомендовалась для поддержки пациентов со сложными социальными потребностями в завершении лечения. Новые данные свидетельствуют о том, что терапия под видеонаблюдением (VOT) , при которой наблюдение за лечением осуществляется дистанционно, а пациенты присылают видеозаписи своего лечения на смартфоны, является более приемлемым, эффективным и экономичным подходом и, следовательно, может способствовать уменьшению неравенства в лечении и результатах в уязвимых группах.

Лечение латентной формы заболевания может длиться от 3 до 6 месяцев в зависимости от используемой схемы антибиотикотерапии .

Поскольку некоторые группы мигрантов могут сталкиваться с кратковременными и/или многократными сменами места жительства в зависимости от наличия жилья, противотуберкулезные службы должны стремиться обеспечить надлежащую передачу услуг местным службам по месту переезда пациентов. Также важно, чтобы противотуберкулезные службы выявляли людей, потерянных для последующего наблюдения, и, при необходимости, совместно со специалистами первичной медико-санитарной помощи, оказывали им поддержку в возобновлении лечения.
Советы для всех специализированных бригад вторичной медико-санитарной помощи по лечению туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ- ТБ ) можно бесплатно получить в Службе клинических консультаций по МЛУ- ТБ . Форум предоставляет возможность онлайн-диалога между экспертами и специализированными бригадами по всем аспектам ведения пациентов с МЛУ- ТБ (требуется вход в систему).

Профилактика и контроль

Наиболее важными аспектами профилактики и борьбы с туберкулезом среди населения являются:

• скрининг групп риска, таких как новички
• активное выявление случаев (и скрининг ЛТБИ при необходимости) в группах населения, не получающих должного обслуживания
• оперативное распознавание случаев и расследование контактов заболевших
• адекватное и полное лечение известных случаев
• вакцинация БЦЖ

Руководящие принципы NICE по туберкулезу содержат рекомендации по профилактике туберкулеза , выявлению случаев заболевания и соблюдению режима лечения, завершению лечения и последующему наблюдению в группах населения, не получающих надлежащего обслуживания, включая уязвимых мигрантов.

Инструмент управления случаями для профилактики, лечения и контроля туберкулеза , разработанный Королевским колледжем медсестер в Великобритании, дополняет существующие рекомендации NICE , предлагая краткое справочное руководство для работников на передовой, участвующих в борьбе с туберкулезом .

Туберкулез является заболеванием, подлежащим регистрации в Великобритании. В случае подтверждения диагноза обратитесь в местную службу здравоохранения UKHSA .

При выявлении случаев контакты будут выявлены, обследованы и пролечены соответствующим образом. Первоначальное отслеживание контактов обычно осуществляется местными противотуберкулезными службами. В случаях выявления мест скопления людей, групповых случаев или вспышек заболевания местная группа здравоохранения будет участвовать в расследовании и контроле.

Роль врача первичной медико-санитарной помощи в профилактике и борьбе с туберкулезом заключается в следующем:

• сохранять бдительность в отношении возможных случаев активного заболевания
• информировать пациентов из группы риска о симптомах туберкулеза и о том, что делать, если они у них появятся
• организовать скрининг лиц из группы риска, включая впервые прибывших из стран с высоким уровнем заболеваемости
• незамедлительно направлять пациентов с подозрением на заболевание в специализированные службы для оценки состояния и лечения
• работать с бригадами вторичной медицинской помощи для разработки путей быстрого доступа к лечению туберкулеза
• работать со службами вторичной медицинской помощи по туберкулезу , чтобы помочь пациентам, которые были потеряны для лечения, вернуться к лечению и обеспечить эффективную передачу лечения в случае переезда пациента
• определить и направить пациентов, имеющих право на вакцинацию БЦЖ

Дополнительную информацию о вакцинации БЦЖ см. в книге «Туберкулез: зеленая книга», глава 32 .

Атлас мира BCG содержит подробную информацию о текущих и прошлых политиках и практиках BCG для более чем 180 стран.

Ресурсы

Ресурсы для обмена с пациентами

Общая информация о доступе к услугам здравоохранения

Веб-сайт « Правда о туберкулезе» организации TB Alert охватывает все аспекты туберкулеза для пациентов.

Информационные руководства для пациентов TB Alert доступны для заказа на английском, албанском, бенгальском, китайском, фарси, французском, греческом, гуджарати, итальянском, пушту, польском, португальском, пенджабском, румынском, сомалийском, сорани, испанском, тамильском, турецком, урду и вьетнамском языках.

Руководство Департамента здравоохранения «Туберкулез: заболевание, его лечение и профилактика» можно бесплатно загрузить на английском, албанском, бенгальском, китайском, фарси, французском, греческом, гуджарати, итальянском, курдском, пушту, польском, португальском, пенджабском, румынском, сомалийском, испанском, тамильском, турецком, урду и вьетнамском языках.

Руководство Patient.info по туберкулезу разработано организацией TB Alert, хотя в настоящее время лица, ходатайствующие о предоставлении убежища по прибытии в Великобританию, вряд ли проходят проверку перед въездом.

Ресурсы для местных органов власти и групп клинических заказчиков

Региональная группа Public Health England в Йоркшире и Хамбере разработала информационный справочник для местных органов власти и групп клинических уполномоченных (PDF, 1,58 МБ) для поддержки больных туберкулезом, у которых нет денег, возможности получить государственное финансирование и жилья.

Рекомендации по скринингу на активную и латентную форму туберкулеза для мигрантов, прибывших в Великобританию по программе «Политика переселения и помощи Афганистану» (ARAP), см. в статье « Схемы переселения и расселения в Афганистане: рекомендации по оказанию первичной медико-санитарной помощи».

Рекомендации по активному скринингу туберкулеза для мигрантов, прибывающих в Великобританию по программе переселения из Украины, см. в статье Прибывшие из Украины: рекомендации по оказанию первичной медико-санитарной помощи .